O aumento da taxa de cesariana no Brasil, mas na visão do médico
“Os planos de saúde não pagam o que os profissionais merecem para uma
disponibilidade de um parto normal”, disse doula e educadora perinatal
A taxa de cesariana no Brasil chegou a 59,59% em 2023, segundo dados do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC). O número sofreu um aumento do ano de 2021 (57,01%), quando apresentou uma queda em relação a 2020 (57,22%).
Mesmo que o parto cesariana seja mais rápido e evite que a gestante sinta contrações, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que a taxa ideal de cesariana deve estar entre 10 a 15% . Essa indicação considera que a cirurgia pode resultar em complicações significativas ou permanentes, como sequelas ou morte, materna ou do feto.
“Uma cirurgia é mais controlada, você sabe o tempo de execução, o período de internação e o valor que será pago, tudo combinado previamente”, explicou Marcos Vinicius Martins (53), médico cardiologista e ex-diretor geral do Centro Hospitalar de Niterói (CHN). Para uma cesariana, é preciso uma equipe completa com obstetra, auxiliar, instrumentador cirúrgico, anestesista e pediatra. “Em 40 minutos ou duas horas, o trabalho está concluído, já em um parto normal pode levar oito, dez horas ou mais, e nem todos os profissionais estão dispostos a ficar disponíveis por tanto tempo com a remuneração atual.”
Adélia Selene Senna (55), anestesiologista especializada em cirurgias ginecológicas, trabalhou por 15 anos em um hospital maternidade da rede pública. Durante a sua experiência, ela participou dos procedimentos dos dois tipos de parto. “A gente fazia [o parto normal] porque era interessante”, comentou, acrescentando que no SUS não tem muita escolha. “Você entra e é parto normal e acabou. A gente nem tem equipe médica pra fazer cesariana em todo mundo”, explicou.
Dados fornecidos pelo Ministério da Saúde informam que, em 2023, ocorreram 1.304.916 partos na rede pública, sendo 712.189 partos normais, o que representa uma taxa de 54,58%. A escolha por levar a paciente para uma cesariana pode estar vinculada a disponibilidade de espaço e de insumos, segundo a Jacqueline Montuori (46), professora da Faculdade Souza Marques e médica plantonista no Hospital Municipal Miguel Couto. “Hoje em dia, então, as maternidades estão nojentas, poucas você indica. (...) Não deveria [acontecer], mas acontece”, comentou a ginecologista obstetra e perita Ana Cristina Benites (54). “Essa é uma questão de administração. Toda clínica tem um responsável técnico (RT), que tem que avaliar o que está faltando ou não e solicitar para o nível central. Quando geralmente não vem do nível central, falta para todo mundo, não só para um lugar”, destacou a professora.
O ginecologista obstetra da Prefeitura do Rio de Janeiro e perito no Tribunal de Contas do Estado do Rio de Janeiro (TCERJ), Rogério Lacé (61), pontuou que a quantidade de procedimentos em tempos reduzidos também diferencia o SUS da rede privada. “Existe aí maternidades [na rede pública] que dão 30, 40 procedimentos em 24 horas. Então isso é um volume grande, às vezes para uma equipe um pouco mais reduzida. Na rede privada, você vai ter isso em uma eventualidade ou outra”, explicou o médico. Ele também complementou que não é todo dia que a equipe da rede particular fará partos e que, quando fizer, será em “horários indeterminados, mas que a gente tem como controlar um pouquinho mais e a gente tem uma equipe um pouco maior às vezes do que na maternidade pública”.
Na rede pública, mesmo que o tipo de parto esteja definido pela paciente e pelo médico desde o início da gestação, a partir da 39° semana, a gestante pode escolher a cesariana eletiva, de acordo com Jacqueline. A lei, que já foi aprovada em alguns estados como São Paulo, diz que o médico precisa informar antes a parturiente dos benefícios e riscos de cada procedimento e a decisão final precisa estar registrada em um termo de consentimento. “A decisão pode ser compartilhada com a equipe que realiza o pré natal e na admissão da maternidade. O que não garante que a equipe concorde”, pontuou a médica da família no SUS, Marcelle Veloso (31). Caso o profissional não esteja de acordo, ele pode encaminhar a gestante para outro médico. “Depende de uma avaliação clínica”, concluiu.
O tipo de atendimento também é um contraste entre a rede privada e a pública. No primeiro, o atendimento será feito com especialistas, já no segundo, “a ideia é você ter um médico para chamar de seu”, fazendo tudo para entender o contexto em que aquela família está inserida, esse sendo o Médico da Família, esclareceu Jacqueline. Marcelle contou que, no trabalho, acompanha as gestantes em um determinado território durante toda a gestação, incluindo o puerpério e o acolhimento do binômio mãe-bebê após o parto. “A gestante é orientada durante o pré natal sobre qual a sua maternidade de referência na cidade para a realização do parto ou emergências obstétricas”, detalhou ela. Caso a gestante apresente classificação de alto risco antes ou durante o pré natal, ela é referenciada ao alto risco gestacional e deverá acompanhar o pré natal tanto na unidade de saúde da família quanto no serviço ambulatorial a qual foi referenciada para o alto risco.
Nas unidades de saúde da família, na maioria dos casos e dependendo do território, quem realiza as consultas de rotina de pré natal, são os médicos de família e os enfermeiros, de preferência os de referência da equipe da paciente para garantir o vínculo e a longitudinalidade do acompanhamento, segundo Marcelle. “Na rede privada é quase sempre realizado por um médico obstetra do plano de saúde ou obstetra assistente de escolha da gestante”, completou.
Ocorre também, na rede pública, o atendimento ao paciente por ordem de chegada. Dessa forma, não é sempre que a gestante consegue fazer o pré-natal inteiro com o mesmo médico. “Tem umas pacientes que dão umas ‘maceteadas’. Eles ficam fazendo cara de paisagem até um determinado médico chamar e ser atendido pelo mesmo”, comentou Jacqueline. Além disso, no parto, o médico responsável pelo procedimento geralmente não é o mesmo que acompanhou a gestação, o que também diferencia a experiência nas redes.
Rebecca Figueiredo (31), doula e educadora perinatal, destacou que muitas das mulheres que têm plano de saúde preferem parir por ele. “E o plano de saúde, o que ele repassa para o obstetra para um parto normal, para uma cesariana, é exatamente o mesmo valor”, explicou a doula. Ela acrescentou que, para o ginecologista, fica muito mais fácil ajustar a cesariana e ter uma agenda mais organizada, diferente de quando é um parto vaginal. Neste, ele precisaria acompanhar a paciente a partir das 37 semanas, porque o trabalho de parto “pode ser a qualquer momento, até 42 semanas”. “Então, não dá para viajar, ficar longe por muito tempo. (...) É uma responsabilidade que a gente não sabe como e quando termina. Eles [os ginecologistas] não querem ter isso”, disse ela.
Nos planos de saúde, a taxa de cesariana chegou a 81,78% em 2022, sendo mais alta do que a de 2021, que chegou a 81,76%, de acordo com dados da Agência Nacional de Saúde (ANS). Este foi um dos números mais baixos registrados pela agência desde 2015, quando a porcentagem chegou a 85,98%.
“No sistema público de saúde ainda temos mais realizações de partos por via vaginal quando comparamos com o serviço privado; há uma discrepância de vias de partos entre os setores público x privado. E é impossível falar sobre essa discrepância sem ao menos citar o interesse econômico”, ressaltou Marcelle.
O pagamento dos profissionais varia se forem da rede privada, no plano de saúde ou no SUS. Isso, também considerando se o procedimento foi feito durante um plantão ou não. Tatiana Pignataro (31), ginecologista obstetra que atua em consultório particular e faz plantão no Centro Hospitalar de Niterói (CHN), informou que cobra cerca de R$12.400,00 por um plano de parto, sendo normal ou cesariana, considerando os valores de cada integrante da equipe. “O plantão paga cerca de 1.200 reais para um obstetra, seja público ou privado”, disse ela, “Bradesco paga cerca de 10 mil reais na equipe inteira e a Amil cerca de 5.000 na equipe toda”.
A tabela de Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) tem como objetivo garantir a remuneração adequada para os serviços prestados no campo de atuação diagnóstico e terapêutico. “Ele quantifica pela complexidade. O que é mais complexo uma cesárea ou um parto normal? Uma cesárea que ganha mais peso de remuneração”, esclareceu o médico, doutor em Saúde Coletiva e professor titular da Faculdade de Medicina da UERJ e Secretário de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, Denizar Vianna (56).
Na edição de 2022 da CBHPM, o pagamento dos médicos pelo plano de saúde para os casos de parto depende da Unidade de Custo Operacional (UCO), que é definida a partir de cada operadora ou região, e o Número de UCOs do Procedimento, a classificação especifica que a assistência ao trabalho de parto tem um total de 8,00 por hora para parto normal e 100,00 para cesariana, independente do tempo. Este número considera os gastos com atendimentos, como folha de pagamento, uso e manutenção de equipamentos hospitalares.
Considerando que o valor padrão da UCO é de R$25,98, na cirurgia cesariana, o valor da operação, que será repartido entre a equipe, é de R$2.598,00. No caso de parto normal, o valor a ser repartido é de seria de R$207,84 por hora. Logo, por exemplo, uma equipe fez um parto normal que durou 12 horas, ela recebeu cerca de 2.494 reais, sendo 104 reais a menos do que o valor de uma cesariana.
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“Os planos de saúde não pagam o que os profissionais merecem para uma disponibilidade de um parto normal. E aí acaba que, quem vê que não faz sentido, se desassocia do plano e fica no particular, porque, senão, não paga as contas”, pontuou Rebecca.
“Olha como que a coisa desbalanceada. Porque ele vai numa forma simplista. Claro que é mais complexo, porque vai para o centro cirúrgico. Precisa de um anestesista, você vai ter um pós-operatório, pode ter complicações”, comentou Denizar, acrescentando que a lógica da remuneração da saúde suplementar tem sido questionada. O secretário acredita que o modelo precisa ser baseado no resultado e que é preciso tentar incentivar para que o profissional de saúde receba. “Agora, precisamos que o sistema se organize para isso e o experimento que foi feito no parto adequado mostrou que se você tiver todos esses elos da cadeia e integrados, isso funciona, porque eles fizeram experimentos com esses resultados”, destacou.
O Parto Adequado é um movimento, criado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em 2015, que tem como objetivo o desenvolvimento e aplicação de boas práticas e a melhora da qualidade de atenção na Linha de Cuidado Materna e Neonatal oferecida pelas operadoras. Isso, por meio de uma política de indução regulatória, propiciando a adoção de boas práticas baseadas em evidências científicas. Dessa forma, estimulando uma maior resolutividade da atenção ao pré-natal, parto e puerpério, reduzindo a taxa de cesariana e aumentando a de parto normal.
Na rede pública, existe um plantonista que é um médico do cuidado primário que vai acompanhar a formulação da política no Sistema Único de Saúde. A partir disso, criaram uma infraestrutura para a rede privada baseada nesse sistema. Na prática, “começava o processo do parto, tinha uma equipe de acolhimento da parte da parturiente para poder acompanhar, o médico era acionado. Se o médico tivesse algum problema, tinha uma retaguarda. Você precisou institucionalizar esse processo”, detalhou o médico.
Mesmo que seja importante a criação de projetos para incentivar o aumento do parto normal entre a comunidade médica, informar os pacientes sobre também auxilia na diminuição das taxas de cesariana. “A educação é uma das coisas que mais têm impacto no resultado de saúde. (...) Cada vez mais, nós, médicos e pessoas da área da saúde, estamos preocupados com os determinantes sociais, que são renda, educação, moradia…”, explicou Denizar. Ele acrescentou que, quando a pessoa está mais informada, ela se preocupa mais com a própria saúde. “Se a gente tiver a população”, isso vai induzir a mudança no comportamento dos profissionais, segundo o secretário.
Para ajudar no incentivo ao parto normal, em algumas unidades de saúde da família há Grupos de Gestantes que trocam informações e tiram dúvidas sobre parto, puerpério e direitos das parturientes, “tirando o foco do médico e colocando na gestante", ressaltou Marcelle. “E indo ainda mais além, para que essa gestante saiba sobre seus direitos e reconheça caso sofra violência obstétrica no âmbito público ou privado”, adicionou.
Nesse contexto, o essencial é dar a essas mulheres o benefício da informação independente da via de parto escolhida. “Tem uma frase famosa que diz: Se você não sabe para onde quer ir, qualquer caminho serve”, lembrou a médica da família. “Quando oferecemos através de políticas públicas e programas o acesso à informação necessária para que haja uma escolha consciente, um entendimento do parto como um processo natural e individual, concedemos a segurança necessária para que essa escolha seja feita”.